Resumen de la sentencia SC042-2022 de la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, magistrado ponente Álvaro Fernando García Restrepo.
| ANÁLISIS SC042-2022 | |
| 1. REFERENCIA DE LA SENTENCIA | |
| Tribunal | Corte Suprema de Justicia |
| Sala de decisión | Sala de Casación Civil |
| Número de radicado | 73001-31-03-006-2008-00283-01 |
| Fecha | 07/02/2022 |
| Magistrado | ÁLVARO FERNANDO GARCÍA RESTREPO |
| Accionante (casación) | HERNÁNDO ÁVILA MOLINA, la SOCIEDAD MÉDICO QUIRÚRGICA DEL TOLIMA S.A. -CLÍNICA TOLIMA S.A.- y SALUD TOTAL S.A. E.P.S., |
| 2. HECHOS | |
| 1. El día 25 de noviembre de 2004 a las 9:00 a.m., el señor Francisco Javier Gómez Rondón ingresó al servicio de urgencias de la Clínica Tolima de Ibagué, en su condición de afiliado a Salud Total S.A. E.P.S. “con un fuerte dolor abdominal y pélvico”; previo examen médico, sin que se ordenara ninguna prueba de laboratorio, se le diagnosticó “INTOXICACIÓN” y le prescribieron medicamentos “para camuflar el dolor”, y fue dado de alta. 2. Al día siguiente, por seguir presentando dolor, se dirigió al servicio de urgencias de la misma empresa prestadora de salud, ocasión en la que nuevamente le formularon “el medicamento Dipirona” y fue remitido a su casa. Como en las horas de la tarde presentó “fiebre y dolor intenso”, volvió a esa dependencia, donde fue “ingresado a observación y ordenados exámenes de laboratorio, que se practicaron en la clínica Tolima”. Se determinó que tenía una “APENDICITIS NO MUY PRONUNCIADA”, razón por la cual el “médico de turno se comunicaría con el cirujano para la valoración”. 3. En la noche de ese 26 de noviembre, fue auscultado por el cirujano Hernando Ávila Molina, quien ordenó la realización de la respectiva intervención quirúrgica, la cual practicó a las 11:30 p.m. El galeno dio un parte satisfactorio a la familia, luego de terminada la misma. 4. Pese a que al día siguiente el paciente no pudo caminar por tener dolor y presentar mareo, el 28 de noviembre fue dado de alta, no obstante, tenía “dificultad al orinar, situación que le fue informada al doctor Ávila, quien argumento la normalidad del posoperatorio” y, además, señaló que de la herida “le supuraría un líquido de color amarillo, que debería drenarle por una sustancia colocada en el momento de la cirugía, a la cual debían hacerle la respectiva curación”. 5. Los días 29 y 30 de noviembre, así como el 1º de diciembre, el señor Gómez Rondón fue a la práctica de las correspondientes curaciones, con mucho dolor y abundante eliminación de líquido por la herida. En esa última fecha, le practicaron “una ecografía abdominal, de igual modo le colocaron una mecha, le fueron retirados dos puntos de la herida, formularon másmedicamentos y adujeron que el dolor era ‘normal”. 6. El paciente fue “enviado a casa, donde presento en horas de la tarde vómito, diarrea y expulsión por la herida de materia fecal”. En vista de esos síntomas, fue llevado nuevamente a Salud Total y de allí lo remitieron a la Clínica Tolima, donde, después de esperar aproximadamente una hora, ingresó al quirófano a las 8:00 p.m., aproximadamente. Pasadas dos horas, “una enfermera le comunico a la esposa del paciente, señora NOHEMY PRADA, que debían colocarle una malla para dejar el estómago abierto”. 7. Concluida “la cirugía, el doctor Parra, galeno que la atendió, le comunico a la esposa del paciente que el intestino lo había encontrado cortado en tres partes, que iba a ser ingresado a cuidados intensivos, cerca ya de la una o dos de la madrugada del día 2 de diciembre de 2004. Nótese que las cortadas que presentaba el intestino le fueron inferidas, necesariamente, en la primera intervención practicada por el doctor HERNANDO ÁVILA MOLINA, el 6 de diciembre falleció. 8. Con todo lo sucedido se inició demanda donde se solicitó declarar la existencia de los contratos celebrados, de un lado, por el señor Francisco Javier Gómez Rondón con Salud Total S.A. E.P.S., para la prestación por parte de esta última al primero del servicio de salud; y de otro, por la precitada demandada con la Sociedad Médico Quirúrgica del Tolima S.A., -Clínica Tolima S.A.-, la Sociedad de Cirujanos Generales del Tolima Limitada y el doctor Hernando Ávila Molina, para atender tal obligación por parte de aquélla, así mismo declarar civilmente responsables a los demandados “por el fallecimiento del señor FRANCISCO JAVIER GÓMEZ RONDÓN, a consecuencia de la impericia, negligencia e ineptitud, frente a un mal procedimiento pre operatorio, operatorio y posoperatorio, de extracción de apéndice -mal diagnosticada-, que condujo a una peritonitis mal intervenida, que le ocasionó la muerte en un total de nueve días”. | |
| 3. INSTANCIAS: | |
| PRIMERA INSTANCIA Previa inadmisión de la demanda, el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Ibagué, mediante auto del 20 de octubre de 2008, dispuso darle el impulso que le correspondía (f. 420, cd. 1). – Se Demando a: A la Sociedad Médico Quirúrgica del Tolima S.A. -Clínica Tolima S.A.-, por intermedio de su representante legal, el 10 de noviembre de 2008 (fl. 432, cd. 1);A la Sociedad de Cirujanos Generales de Tolima Limitada, por intermedio de su representante legal, el día 12 de esos mismos mes y año;y al doctor Hernando Ávila Molina el día siguiente, 13 de noviembre (fl. 434, ib.).Salud Total S.A. E.P.S. Sociedad Médico Quirúrgica del Tolima S.A.: Esta sociedad no concedió las pretensiones de los demandantes, alegando la existencia de “UNA CAUSA EXTRAÑA”. El doctor Hernando Ávila Molina: “AUSENCIA DE CAUSA PARA DEMANDAR”, “INEXISTENCIA DE CULPA”, “LA OBLIGACIÓN DEL MÉDICO ES DE MEDIOS Y NO DE RESULTADOS”, “INEXISTENCIA DE NEXO CAUSAL” y “CAUSA EXTRAÑA”.Sociedad de Cirujanos Generales de Tolima Limitada – llamó en garantía a La Previsora S.A., con base en el contrato de seguro de responsabilidad civil profesionalSalud Total S.A. E.P.S: Llamo en garantía a la Aseguradora Liberty Seguros S.A DECISION: Renovada la actuación invalidada, se dictó nuevamente sentencia el 9 de octubre de 2014, en la que el juzgado del conocimiento negó la totalidad de las pretensiones de la demanda; como consecuencia de ello, se abstuvo de pronunciarse sobre las excepciones meritorias alegadas y los llamamientos en garantía propuestos; declaró probada la objeción por error grave formulada contra el dictamen pericial rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Tolima; y condenó en costas a los actores. SEGUNDA INSTANCIA Apelado dicho proveído por los accionantes, el Tribunal Superior de Ibagué, Sala Civil – Familia, luego de múltiples incidencias procesales, desató la alzada mediante sentencia del 14 de septiembre de 2018, en la que revocó la del a quo, y en su defecto, resolvió:Declarar la responsabilidad civil y solidaria de los accionados “por el fallecimiento de señor Francisco Javier Gómez Rondón, ocurrida en esta ciudad el día 6 de diciembre de 2004, Condenó a aquéllos a pagar: 11.2.1. A “título de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante”, en favor de Nohemy Prada Rojas (esposa), la suma de $954.426.202.52; y para Julián David Gómez Prada (hijo), la cantidad de $784.810.830.25.11.2.2. A “título de perjuicios morales”, en favor de Nohemy Prada Rojas (esposa), $30.000.000.oo; de Julián David Gómez Prada (hijo), $30.000.000.oo; de José Alfonso Gómez Martínez (padre), $20.000.000.oo; y de Dora Inés Rondón de Gómez (madre), $20.000. 000.oo. Así las cosas, concluyó “anticipadamente”, que “el riesgo inherente propio del procedimiento quirúrgico de apendicectomía, consistente, en este caso, en la lesión o lesiones en el ciego del intestino del paciente, no fue atendido ni solucionado ni enervado con prontitud, diligencia y cuidado, conforme a las reglas de la ley del arte médico, y por lo mismo, en este asunto sub-lite, sí se configura la responsabilidad civil médica con todos los elementos axiológicos que la identifican”. El Tribunal basó su fallo en base al informe aportado por el médico del instituto Nacional de medicina legal y ciencias forenses; dicho informe: – “explicó en detalle las falencias ocurridas en la atención ofrecida al paciente, t[uvo] como soportes la historia clínica, el protocolo de necropsia, los resultados de histopatología, el formato de análisis del caso auditoría médica institucional emitido por Salud Total, mostrando así su fuerza mayúscula de convicción, acompañada con una argumentación sensata y coherente con los documentos que sirvieron de insumos para la producción de las conclusiones contundentes contenidas en el referido medio de convicción como prueba demostrativa de la culpa o negligencia o impericia médica en que se incurrió sin duda alguna en las atenciones y procedimientos médicos y/o quirúrgicos y en la fase postoperatoria de la patología padecida por el señor Francisco Javier Gómez Rondón”. Frente a los cargos formulados por los demandados, adujeron la existencia de una causa extraña, ausencia de culpa y ausencia de causalidad. Las cuales van dirigidas a la falta de culpa por parte de los profesionales. Sin embrago el TRIBUNAL reiteró que el “diagnóstico y manejo” del paciente fue a “todas luces equivocado, porque agravó notoriamente su estado de salud (…), a tal punto que, cuando fue de nuevo intervenido quirúrgicamente en la misma Clínica Tolima, hubo de practicarse nueva laparotomía, encontrando perforación de ciego con abundante material fecaloide en la cavidad abdominal (…), notándose en consecuencia la impericia o negligencia en la fase postoperatoria que tras la tardanza en el reingreso, merced al diagnóstico de hernia umbilical, se potenció la aparición de la sepsis por peritonitis que finalmente causó la muerte al paciente. El Ad quem en segunda instancia: Resaltó que quedó ampliamente probado y explicado que ciertamente hubo distintas manifestaciones que revelan, contrario a lo alegado en estas excepciones, la culpa o negligencia médica, vale decir, la inobservancia de la ley del arte médico. En definitiva, el Tribunal concluyó el acogimiento de la acción; la desestimación de las excepciones propuestas; la pertinencia de condenar a los demandados al pago de la indemnización por daño material, en la modalidad de lucro cesante, en favor de la viuda e hijo del causante, así como del perjuicio moral para ellos dos y los padres del señor Gómez Rodón; la imposibilidad de acceder a la reparación del daño a la vida de relación para los dos primeros, porque conforme al precedente jurisprudencial “tal resarcimiento es atendible tan solo en favor de la víctima directa y no de víctimas de rebote como las reclamantes en este proceso”; el fracaso de la objeción planteada frente al informe rendido por el perito médico forense; y la prosperidad parcial de la objeción aducida respecto del dictamen pericial ordenado para el cálculo del perjuicio material. CASACION Recurrieron extraordinariamente Salud Total S.A. E.P.S., la Sociedad Médico Quirúrgica del Tolima S.A. – Clínica Tolima S.A.-, el doctor Hernando Ávila Molina LA SOCIEDAD MEDICO QUIRURGICA DEL TOLIMA S.A-CLINICA TOLIMA S.A. PRIMER CARGO En ese cargo se solicita la Nulidad de la Sentencia proferida por el Tribunal en segunda instancia. Toda vez, que afirman los impugnantes que el Tribunal profirió el fallo de segunda instancia cuando ya se había vencido el plazo de los 6 meses para hacerlo. Es decir, que se dictó sentencia de forma extemporánea. Por lo anterior solicitaron que se declarará “la nulidad de todo lo actuado con posterioridad a la fecha en que el ponente perdió competencia y que se ordene, consecuentemente, devolver el expediente al Tribunal para que rehaga la correspondiente actuación” CONSIDERACIONES La Corte recuerda que para que se declare la Nulidad: Se requiere no sólo que la ley consagre positivamente el vicio como causal de nulidad, sino que quien la alegue siendo afectado por él no la haya saneado expresa o tácitamente’.Al ser esta situación una Nulidad saneable, las partes pertenecientes al proceso estaban en el deber de alegar dicha nulidad antes de proferirse la sentencia, y de que es saneable en los términos de los artículos 132 y subsiguientes del Código General del Proceso”. Situación que no fue alegada por los impugnantes, y no ende hicieron una convalidación tacita de la sentencia de segunda instancia – proferida por el Tribunal.Es decir, que al no haber alegado la nulidad antes de haberse dictado sentencia, la decisión quedo en firme, y no se puede revivir una etapa procesal que ya venció. CARGO SEGUNDO En este cargo los impugnantes alegan la violación del Derecho al Debido Proceso, Art 29 de la Constitución. Toda vez que le juez de segunda instancia decreto de forma oficiosa la práctica de un dictamen pericial, situación que va en contravía del debido proceso y de la imparcialidad judicial. Solicitando la invalidación deprecada y ordenar la devolución del expediente al ad quem “para que dicte una nueva [sentencia] con exclusión de las referidas pruebas”. CONSIDERACIONES Lo primero que dijo la Corte es que el impugnante eligió de forma errónea el cargo, porque el yerro debió formularse a la luz de la causal segunda de casación y no de la quinta, como se hizo Las nulidades procesales, en general, apuntan a la corrección de los graves defectos de construcción del litigio taxativamente enlistados en la ley, por ello no se puede invocar nulidad de pleno derecho, la prueba obtenida con violación del debido proceso. CARGO TERCERO Ser incongruente con las pretensiones y con los hechos aducidos en ésta, por lo siguiente: la acción se propuso inicialmente por la vía de la responsabilidad contractual y que luego se cambió a la extracontractual, aseveración que el recurrente no encontró ajustada a la realidadque no existe solicitud para que la condena se hiciera “en forma solidaria para todos los demandados”.Nada se dijo para que la indemnización reclamada en favor del hijo del causante, “se de hasta que aquel cumpla 25 años de edad, como se dispuso en la sentencia, es decir, que tales decisiones no tienen asidero en ninguna súplica del petitum”No se adujo “la existencia de negligencia médica derivada de la ausencia de consentimiento informado, o de la salida prematura de la clínica, o del reingreso tardío a esta, hechos que son, de una parte, fruto de la inventiva del Tribunal y, de la otra, determinantes en la fundamentación de sentencia condenatoria. CONSIDERACIONES No hay legitimación por parte del recurrente, debido a que no le presenta un agravio que justifique la casación, porque solo la parte accionante se encuentra afectada en tanto que únicamente ellos podrían alegar que el fallo del ad quem es diminuto, por no haber resuelto esas específicas peticiones. El consentimiento informado solo es la dirigió únicamente en contra del Dr. Hernando Avila, por ser el encargado de la misma, por cuanto es el único legitimado para recurrirla. CARGO CUARTO 1.Causal segunda de casación, se enrostró a la sentencia combatida ser violatoria, por aplicación indebida, “como consecuencia de error de hecho cometido en la apreciación del dictamen pericial rendido por la perita Lady Katherine Bernal Alvis”. No determino de manera idónea cuanto devengaba el fallecido, por tener sueldos variados, el perito sumo los 3 y los dividió. Además, realizo cálculos erróneos de los costos hospitalarios, por este motivo se determinó una condena multimillonaria. CONSIDERACIONES La corte para determinar el salario del fallecido, debido a que en la hora del deceso no tenía un salario fijo, por ser independiente en su profesión, determinarlo mediante dictamen pericial. CARGO QUINTO La primera de las causales de casación se endilgó al Tribunal el quebranto directo, por falta de aplicación “al haber condenado a la parte demandada al pago de perjuicios morales sin prueba de los mismos”. Por el ad quem reconocer a los hijos, cónyuge y padre de la víctima indemnización por concepto de daño moral, “esta especie de daño inmaterial goza de una especie de presunción en tratándose de parientes familiares muy cercanos a la víctima directa, tales como hijos y ascendientes; empero, la aplicación de tal presunción requiere, elemental decirlo, la prueba inequívoca del parentesco CONSIDERACIONES Si el Tribunal otorgó mérito demostrativo a una “especie de presunción” para tener por acreditados los perjuicios morales experimentados por los padres del señor Gómez Rendón, cuando ella no aparece prevista en la ley y, por ende, no se podía tener como tal, la acusación debió formularse a la luz de la segunda causal de casación y, más exactamente, por la senda del error de derecho, en tanto que implicó la violación medio de las normas disciplinantes de ese modo de demostración indirecta de los hechos. CARGO SEXTO la violación directa, por aplicación indebida, del artículo 8º de la Ley 153 de 1887 “precepto con apoyo en el cual se admitió en nuestro país la corrección monetaria de obligaciones dinerarias”. “Al tomar se el ingreso de la víctima de año 2004, determinado pericialmente, y lo actualizó monetariamente hasta el mes de octubre de 2017, y con tal operación llegó a la cifra mensual de $6.640.110,56 que luego disminuyó a $4.640.110,56 que, finalmente, fue el guarismo con el cual calculó el lucro cesante pasado”. Ademas no es factible reconocer corrección monetaria respecto de la aludida modalidad del lucro cesante (futuro), como quiera que “las sumas que se integran por tal concepto son entregadas en forma anticipada y la devaluación monetaria no constituye por lo tanto un perjuicio cierto y concreto, sino una remota posibilidad” CONSIDERACIONES El artículo 8º de la Ley 153 de 1887, según el cual “cuando no hay ley exactamente aplicable al caso controvertido, se aplicarán las leyes que regulen casos o materias semejantes, y en su defecto, la doctrina constitucional y las reglas generales de derecho”, como se dijo al despacharse el cargo anterior, no es norma sustancial y, por ende, su quebranto carece de sentido en casación. Al igual la corte determinó que la corrección monetaria es la mera actualización de una determinada suma de dinero, sin que ese ajuste, per se, entrañe alteración o mutación objetiva del quantum primigenio, pues la operación de indexar conduce, necesariamente, a una cifra que equivale cualitativamente al monto que se indexa, en cuanto reconstruye o restaura la capacidad adquisitiva del dinero, la que se puede ver minada por el transcurso implacable del tiempo, sobre todo en economías sometidas a un proceso sostenido de carácter inflacionario. CARGO SEPTIMO Se denunció el fallo combatido de ser directamente violatorio, por falta de aplicación, del canon 422 del Código Civil, “al haber condenado a la parte demandada a pagar indemnización al hijo del causante hasta la edad de 25 años de edad”, sin explicar las razones para ello, Articulo 422 por contemplar la mayoría de edad de 18 años, edad en la cual el hijo se emancipa. CONSIDERACIONES No siendo viable a la Corte buscar el precepto que en ese último ordenamiento jurídico reemplazó la norma señalada como vulnerada por el impugnante, porque ello implicaría completar el cargo en uno de sus elementos esenciales, no hay cómo evaluar el acierto o desacierto de la inconformidad del censor, en tanto que se carece del referente normativo para establecer la transgresión directa reprochada. (el articulo citado se derogo). DEMANDA DE CASACIÓN HERNANDO ÁVILA MOLINA CARGO PRIMERO Causal: violación indirecta de de los artículos 1494, 1604, 1613, 1614, 1616, 2341, 2344 y 2356 del Código Civil; 15 de la Ley 23 de 1981; y 11, literal b, del Decreto 3380 de 1981, por error de hecho en la apreciación de unas pruebas. ARGUMENTOS: Porque se concluyó mala praxis médica sin demostrarse (culpa médica probada) fundándose simplemente al considerarse los mismos hecho estudiados a los de una sentencia de la CSJ; apreciar la sentencia del 30 de septiembre del 2016 como prueba de errores médico y quirúrgicos atribuidos al médico de esa sentencia a el caso en estudio. demostrada la mala praxis médica con base en el informe técnico médico legal elaborado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, dado que, no hay una conclusión clara, unívoca y contundente en punto de la supuesta mala práctica médica en aquel. Por el contrario, se observa que en el procedimiento estuvo acorde a la lex artis, que la perforación del intestino fue fruto de la ocurrencia de una de las posibles contingencias propias de la clase de enfermedad y no de consecuencia de la cirugía practicada (testimonio del Doctor Luis Alberto Parra Obando). Por otra parte, el Doctor Ávila Molina realizó un adecuado diagnóstico, operó en forma oportuna y conforme a los mandatos que para ese momento exigía la ciencia médicaHaber deducido de violación de lex artis por no diligenciar el consentimiento informado sin tener en cuenta que la cirugía era de urgencia CONSIDERACIONES: Teniendo en cuenta que el juez debe valorar las pruebas según las reglas de la sana crítica, como las de la lógica (en la cual se integra el principio de identidad, de contradicción y de razón suficiente), de la experiencia entre las cuales se ven involucradas el conocimiento científico. Por lo tanto, hay que distinguir entre las reglas de la sana crítica y las pruebas. Por lo tanto en la apreciación probatoria de las pruebas debe confrontar el contenido de los elementos de juicio con el conocimiento científico relacionado con el arte u oficio sobre el que versa el proceso, en procura de comprender su genuino sentido. Por lo tanto, antes esta explicación la corte permite o sirve para desvirtuar el cargo consistente en las suposiciones como pruebas de la sentencia emitida por esta Corporación el 30 de septiembre de 2016 y de la literatura médica invocada por esa autoridad. En tanto menciona: Significa lo anterior que el juzgador de segunda instancia dio por probado que, conforme el diagnóstico preoperatorio, el señor Gómez Rondón padecía de apendicitis aguda (concepto emitido por el doctor Jesús Arturo Pachón en la consulta realizada a las once de la noche del 26 de noviembre de 2004; fl. 57, cd. 1); y que el cirujano encargado de la práctica de la correspondiente apendicectomía, doctor Ávila Molina, estableció adicionalmente que presentaba “peritonitis localizada” (descripción quirúrgica), hechos que calificó de “indiscutibles”. Soportado en esas constataciones fácticas, del Tribunal, con el propósito de establecer su genuino alcance, trajo a colación la sentencia de esta Corporación calendada el 30 de septiembre de 2016, como quiera que en ella, con base en la literatura médica, se estableció que en los casos en que se verifique que el enfermo padece de apendicitis aguda y peritonitis, no debe practicarse inmediatamente la apendicectomía sino que debe procederse a drenar el apéndice, seguir tratamiento con antibióticos y mejorar las condiciones del paciente hasta cuando esté en condiciones de soportar la cirugía, toda vez que la realización de la misma aumenta en un 50% las probabilidades de complicaciones, entre ellas, daños a la pared intestinal, fístulas y la necesidad de intervenir quirúrgicamente por segunda vez al paciente. Ante lo anterior el ad quem invocó la sentencia del 30 de septiembre de 2016 como referente, en tanto que ella, como acaba de decirse, estableció, como regla científica, que en casos donde se determina que el enfermo padece apendicitis aguda y peritonitis, no procede la práctica inmediata de la apendicectomía. Por ello, se concluye que en el fallo no fue tenido como prueba sino como referente científico. En relación en la valoración de la orden de salida del paciente prematura, el juez de segunda instancia para su lectura cito una revista científica (literatura médica) determinando que “en los casos de peritonitis y de haberse intervenido quirúrgicamente al paciente con colocación de drenes, el manejo postoperatorio era la realización de terapia intensiva e intrahospitalaria con antibióticos”. Por ello, con base en ello determinó la acción inadecuada de los médicos al darle prematura al paciente. La introducción de esa literatura no es una prueba sino una regla de la ciencia médica con base en la cual el citado juzgador evaluó la pertinencia e idoneidad del hecho comprobado. Es cierto que todo lo dicho en otra sentencia y la literatura invocada nada prueban en materia de hechos que puedan sustentar una decisión, pero, además, el juez no es perito ni puede determinar si esa literatura o lo dicho en otra sentencia es apropiado para el caso, pero lo cita como su propia experiencia y con el fin de sustentar. No obstante, el dictamen pericial (analizó los hechos concretos del caso clínico) tiene suficiente información para concluir, como lo hizo el ad quem, que el diagnóstico tardío de apendicitis favoreció la peritonitis y pudo acelerar la sepsis y la necesidad de proceder a un tratamiento más conservador, conclusiones científicas que permitían estructurar la mala práctica médica sin necesidad de acudir a los medios criticados, que efectivamente no son pruebas. Es de entero conocimiento mencionar que con respecto al informe técnico legal, el perito informó que, “como se ha venido explicado, desde anteriores informes[,] se presentó un retraso en el diagnóstico por el uso de tratamiento farmacológico sin un diagnóstico preciso, lo que demoró el diagnóstico clínico ya conocido, para lo cual se requirió el procedimiento quirúrgico instaurado en la madrugada del día 27 de noviembre de 2004. De acuerdo a lo apreciado por el cirujano en la mencionada intervención, se buscó] erradicar el foco infeccioso[,] sin un resultado completamente favorable, como quedó] demostrado días después cuando se necesita nueva intervención, que hizo] necesaria una hemicolectomía e ileostomía (de la cual no se recibió] informe de histopatología). La peritonitis localizada es el resultado del manejo inadecuado de los signos y síntomas por los cuales consultó] en primera instancia el paciente; es posible que durante el procedimiento quirúrgico no se haya erradicado de forma completa el foco infeccioso, como quiera que se realizó] un abordaje quirúrgico que no permitió la visualización completa de las estructuras adyacentes y de su periferia, o que por el tiempo transcurrido[o], los tejidos se encuentran [afectados de forma significativa, lo que permite una inadecuada irrigación e inmunidad, generando la complicación posterior, lo anterior no significa que el procedimiento quirúrgico se haya apartado del principio de la buena práctica médica, ante el hallazgo que se describe en este evento quirúrgico, el cirujano le es imposible predecir que se presente dicha complicación, de modo que sólo él o un par (cirujano general), ante el mismo evento y espécimen observado pueden definir qu[é] conducta médico quirúrgica [se] debe tomar. Se conjuga en este caso una nueva valoración médica realizada el 30 de noviembre[,] en la cual se diagnosticó una hernia umbilical encarcelada, de la cual no hay más documentación que la descrita por el doctor Yepes”. La Corte determina que del informe se puede colegiar que hubo actuaciones apropiadas desplegadas, otras no. que no se investigó adecuada y suficientemente el intenso dolor abdominal que él reportó, ni se consideró que frente al antecedente de haberse determinado en la intervención a que había sido sometido, la existencia de una “peritonitis localizada”, se trataba de una complicación infecciosa mayor, al punto que en la primera de esas fechas se diagnosticó una “hernia umbilical encarcelada”, de la cual no existió ningún hallazgo diferente al concepto del médico que la determinó. Ante el testimonio del Doctor Parra que fue el médico que atendió la segunda cirugía, ante la fisura del colón y en general referenciando la primera cirugía, la intervención era abstracta y no podía indicar si cumple con la lex artis porque desconocía de los hallazgos que se generaron en el desarrollo de esa cirugía. Por lo tanto, la falta de apreciación de la misma por parte de dicha autoridad, no alcanza a erigirse en un error de hecho trascendente. DEMANDA DE CASACIÓN HERNANDO ÁVILA MOLINA CARGO SEGUNDO CAUSAL: La violación indirecta de la ley sustancial a de los artículos 1494, 1613, 1614 y 2341 del Código Civil, “como consecuencia de la comisión de errores de hecho en la valoración de los medios de prueba obrantes en el proceso. CARGO: Lo referente a los ingresos de la víctima, al no darles el valor a las constancias de pago de las cotizaciones al sistema de seguridad social, certificado de aportes por Salud Total, el alcance de los extractos bancarios. Además, mencionan que el dictamen no cumple con fundamentación y lo mencionado por el auxiliar de la justicia es dubitativaLa no dependencia de la economía de la cónyuge. no tuvo en cuenta el interrogatorio de parte absuelta por la señora Nohemy Prada Rojas y los testimonios de los señores Edwin Emilio Guayara Chávez, Aidy Delfina Hernández Rodríguez y Pablo Emilio Sáenz Briñez. de Nohemy debido a que al absolver el interrogatorio de parte que se le formuló, admitió que para la época del fallecimiento de su esposo Francisco Javier Gómez Rondón, trabajaba y obtenía ingresos económicos. Situación que confirmaron los demás testigos. CONSIDERACIONES Para la acreditación del ingreso mensual del señor Javier se tuvo en cuenta tres clases de prueba: Un dictamen pericial, pruebas documentales sobre estado de cuenta de su tarjeta de crédito, estado de cuenta en una cooperativa, extractos bancarios de Conavi, contratos celebrados en el año de la muerte, cuentas de cobro de contratos celebrados, hoja de vida y experiencia laboral. Todas aquellas condujeron a decidir razonablemente ante la profesión de ingeniero civil independiente la suma de:$3.594.651.11). Por todo esto el perito determino que no se podía acudir a la presunción del ingreso del salario mínimo legal mensual vigente, utilizada, cuando se desconoce el monto exacto de los ingresos mensuales laborales de la víctima. El auxiliar de la justicia para la determinación de el ingreso promedio en conclusión tuvo en cuenta: A. el ingreso promedio según la carrera, registrado por la revista especializada Portafolio con base en la información suministrada por el Observatorio Laboral para la Educación del Ministerio de Educación, B. los depósitos totales registrados en la cuenta de ahorro, C. el ingreso del causante declarado por el testigo César Augusto Cuellar Díaz. Con Respecto a lo anterior la corte hace mención que el reproche no satisface los requisitos del artículo 344 del Código General del Proceso, en cuanto impone que todas las acusaciones se formulen con “exposición de los fundamentos (…), en forma clara, precisa y completa”, exigencia reiterada cuando se trata de error de hecho, puesto que en este supuesto el yerro “se singulariza con precisión y claridad, indicándose en qué consiste” En relación con la valoración certificado de aportes por Salud Total, que puede extractarse de ella es que la empresa aportante “APOYEMOS” los liquidó sobre la base del salario mínimo mensual, pero no que el nombrado afiliado hubiese reconocido que ese era su único ingreso para entonces, habida cuenta que él no fue quien realizó el aporte, ni es el autor de la certificación Es claro, entonces, que la sola circunstancia de que el o la cónyuge y/o compañero (a) permanente reclamante del lucro cesante perciba ingresos propios, no desvirtúa su condición de dependiente económico de su pareja fallecida, cuando ésta contribuía con los gastos para el sostenimiento del hogar común, toda vez que acaecido el fallecimiento de la última, aquél o aquélla, al no contar con dichos aportes, debe, con los medios de que dispone, atender todas las necesidades familiares, situación que, le ocasiona una lesión patrimonial que, sin duda, debe indemnizarse. DEMANDA DE CASACIÓN HERNANDO ÁVILA MOLINA CARGO TERCERO CAUSAL: Nº3 del artículo 336. Incongruencia de la sentencia, , por no estar en consonancia con los hechos alegados en el proceso”. CARGO: Se tuvo en cuenta la insuficiencia en el diligenciamiento del consentimiento informado para comprobar la conducta culposa del médico en la sentencia, sin haberse debatido en las instancias. Por lo que se trata de un hecho ajeno. CONSIDERACIONES Es patente el fracaso de la acusación, pues tratándose de incongruencia fáctica es necesario que la separación por parte del juzgador de los hechos de la demanda sea total y absoluta, de modo que cuando ese apartamiento es meramente parcial o esté referido, como en este caso, a un puntual supuesto fáctico, la disonancia no se configura La carencia del consentimiento informado para la práctica de la primera intervención a que fue sometido el señor Gómez Rondón, esa alteración no tradujo una separación total del cuadro fáctico en que los demandantes soportaron la acción, ni mucho menos, el abandono del mismo para ser sustituido por uno de creación judicial, que es, al fin de cuentas, la única causa de la incongruencia fáctica. DEMANDA DE CASACIÓN SALUD TOTAL S.A. E.P.S. CARGO PRIMERO CAUSAL: Con fundamento en la causal segunda de casación, se denunció la sentencia del Tribunal por violar indirectamente los artículos 1602, 1603 y 2352 del Código Civil, como consecuencia de error de hecho en la apreciación de las pruebas del proceso. CARGO: el impugnante atribuyó al ad quem el yerro consistente en haber concluido que los contratos celebrados, de un lado, por Salud Total S.A. E.P.S. y, de otro, por la Sociedad de Cirujanos del Tolima Limitada y la Sociedad Médico Quirúrgica del Tolima S.A. -Clínica Tolima S.A.-, “no constituyen fundamento” para que la primera “pueda reclamar las sumas a que se vea condenada como consecuencia de las actuaciones” de las precitadas demandadas CONSIDERACIONES: Es colegir que el cargo a nada conduce, puesto que los dos primeros preceptos atrás mencionados, no son normas sustanciales. No se prevén efectos jurídicos concretos. Los llamamientos en garantía que Salud Total S.A. E.P.S. Se hizo, por una parte, a la Sociedad de Cirujanos Generales del Tolima Limitada, y por otra a la Sociedad Médico Quirúrgica del Tolima S.A. -Clínica Tolima S.A.-, estuvieron fincados en los contratos de prestación de servicios que la primera ajustó con cada una de las últimas. En esas convenciones se estableció, por igual, que las contratistas, esto es, las llamadas en garantía, prestarán los servicios contratados con total y absoluta autonomía e independencia. Conforme el nexo negocial que unió a la llamante en garantía y a las llamadas, ninguna de éstas puede considerarse dependiente de aquélla, y mucho menos, obligada a guardarle obediencia en la forma como lo consagra el artículo 2352 del Código Civil. DEMANDA DE CASACIÓN SALUD TOTAL S.A. E.P.S. CARGO SEGUNDO CARGO: Teniendo en cuenta la causal anterior, se denunció el quebranto directo de los artículos 1579 y 2352 del Código Civil cuando, en la sentencia combatida, se concluyó que ni la Sociedad Médico Quirúrgica del Tolima S.A. -Clínica Tolima S.A.-, ni la Sociedad de Cirujanos Generales del Tolima Limitada, ni el doctor Hernando Ávila Molina, “están obligados a reembolsar a Salud Total S.A. E.P.S CONSIDERACIONES: Teniendo en cuenta que entre esas empresas Salud Total y Sociedad de Cirujanos Generales del Tolima Limitada se generó un vínculo contractual por medio del contrato de prestación de servicios, es imperante mencionar que dentro de las cláusulas de dicho contrato, no habilita a la sociedad llamante en garantía para reclamar de la contratista el monto o valor de indemnización alguna, sino de repetir contra el contratista por garantía de la prestación del servicio. De acuerdo a lo anterior se desestima el cargo. se colige la indebida formulación del cargo en estudio, en lo tocante con las dos llamadas en garantía atrás identificadas, toda vez que si la desestimación de la convocatoria que a tal título se les hizo, derivó de que el ad quem no halló en los contratos aducidos como base de los llamamientos. Se advierte de paso que ninguna de las normas demandadas fueron base esencial del fallo impugnado. Y en el caso del Doctor Hernando no existe vínculo contractual con Salud Total. | |
| 4. DEBATE PROBATORIO: | |
| En un primer momento debemos determinar que en casación las demandadas la sociedad médico quirúrgica del Tolima, la sociedad de cirujanos en generales del Tolima limitada además de la EPS salud total no realizan un debate probatorio respecto a la responsabilidad médica, sino que los cargos de casación se fundamentan principalmente en los dictámenes periciales que determinaron lo que tenía que ver con lucro cesante consolidado y futuro, toda vez que las pruebas de la negligencia médica, específicamente el error en el diagnostico son demasiado contundentes. Quien en los cargos de casación si planteó un debate probatorio fue el médico Hernando Ávila Molina y es con base en dicho cargo que haremos el siguiente análisis probatorio. De esta forma antes de empezar a realizar el respectivo análisis debemos decir que la defensa y la controversia probatoria del señor Hernando Ávila Molina es bastante deficiente y frágil por lo cual a la corte no le causó mayor problema usar principalmente el dictamen pericial realizado por medicina legal, el cual fue realizado por el doctor Javier Vélez Ruiz quien se soportó en la historia clínica del paciente, el reporte de histopatología, en los resultados de histopatología, el protocolo de necropsia, la ecografía abdominal del 30 de noviembre del 2004 y el análisis del caso de la auditoría médica institucional generado por la EPS salud total. ARGUMENTACIÓN PROBATORIA DE LA CORTE PARA DETERMINAR QUE EN EFECTO HUBO ERROR EN EL DIAGNOSTICO: En el primer momento en que el fallecido consultó por el dolor abdominal, es decir en la atención inicial, se establece que el centro de urgencias realizó un manejo deficiente toda vez que no se le practicaron exámenes paraclínicos para establecer con certeza una patología, por ejemplo no se realizó cuadro hemático, parcial de orina, ni coprológico, tampoco, según la historia clínica, se hizo un estudio de datos sintomáticos ni epidemiológicos, como por ejemplo analizar si el paciente estaba deshidratado, por lo cual no se determinó un diagnóstico certero, sino que por el contrario, sin los debido exámenes se estableció que el paciente sufría de una intoxicación alimentaria bacteriana no identificada. Además, se trató al paciente con medicamentos analgésicos (dipirona, buscapina) que lo único que hicieron fue enmascarar los síntomas de la apendicitis que en verdad tenía, lo cual según el perito llevó a la consecuencia a que la identificación de la apendicitis se realizara de manera tardía por lo cual está desembocó en una peritonitis. Según el perito, el cuadro del enfermo era agudo y bastante agresivo debido a la evolución que tuvo la infección pues pasaron 16 horas desde la primera consulta hasta que fue atendido por el doctor Jesús Alirio Pachón quién fue quien diagnosticó la apendicitis aguda. En este segundo punto hay un debate entre el casacionista el doctor Hernando Ávila Molina en el sentido en que el tribunal al momento de fallar determinó que él había confirmado el diagnóstico preoperatorio, en el sentido que la patología era una apendicitis aguda y además enfatizó en que había una peritonitis localizada. Lo que esto quiere decir es que aunque el diagnóstico de la patología que sufrió el paciente fue acertada, el procedimiento a seguir escogido por el médico con base en ese diagnóstico estaba equivocado, de ahí que este incurrió en un error de mala práctica puesto que según el precedente de la Corte Suprema citado por el tribunal sobre la materia, el diagnóstico tardío de apendicitis que desembocó en peritonitis no debe ser tratado con la apendicectomía inmediatamente, sino que primero se debe proceder a drenar el apéndice y mantener un tratamiento con antibióticos. Este argumento del tribunal, del cual se quejaba el casacionista fue descartado por la corte, en el sentido de no usar el precedente sino mejor el dictamen pericial. Es así que con base en el dictamen pericial se determinó que, como consecuencia de esa operación realizada por Ávila mediante incisión Rocky Davis, la infección se proliferó con el deterioro progresivo del paciente, que desembocó en la perforación de colón, evidenciada en una segunda operación realizada por el doctor Luis Alberto Parra Yepes después del segundo reingreso del paciente. Según el perito, se debió realizar una laparotomía anterior mediana (y más aún que el doctor había diagnosticado una peritonitis localizada), con el fin de que hubiera una ventana quirúrgica más amplia para abordar la cavidad abdominal y la incisión y así poder realizar lavados abundantes. Pero como no se realizó esta sino la incisión Rocky Davis, no se logró erradicar el foco infeccioso.Hubo error en el diagnóstico en la atención posquirúrgica del paciente los días 29 y 30 de Noviembre y el primero de diciembre de 2004, pues aunque el paciente en reiteradas ocasiones acudió al sistema de salud debido al intenso dolor que tenía en la zona abdominal, no se realizó un reingreso oportuno del paciente. El diagnostico allí fue equivocado ya que los médicos no investigaron adecuadamente ni consideraron el antecedente de la operación quirúrgica por la peritonitis localizada, es decir, no contemplaron dentro de las posibilidades un compromiso infeccioso intraperitoneal, sino que solo se limitaron a decir que el dolor era producto de la existencia de una hernia umbilical que de por cierto no fue identificada en la operación realizada al paciente, ni previamente en ningún otro examen según la historia clínica. El tratamiento para la supuesta hernia fue la suministración de dipirona vía intravenosa lo cual lo único que hizo fue enmascarar la sintomatología. Según el perito, el examen que se debió realizar en ese momento era una Tomografía axial computarizada de abdomen, que solo se hizo hasta días después de la segunda cirugía. Esa investigación inadecuada y el negligente diagnóstico, según el peritaje, conllevaron a la muerte del paciente ya que el dolor que este reportaba no se debía a una hernia sino debido a que tenía una complicación infecciosa mayor, lo cual llevó a que al momento del reingreso el paciente presentará un compromiso sistémico importante. ARGUMENTACIÓN PROBATORIA DEL DOCTOR HERNANDO ÁVILA MOLINA: Según Ávila hubo un grave error de apreciación probatoria (error de hecho) pues según este se cercenó el dictamen pericial de Medicina Legal específicamente en la parte que dice “el doctor Ávila Molina realizó un adecuado diagnóstico, opero en forma oportuna y conforme a los mandatos que para ese momento exigía la ciencia médica y, además, no se equivocó al haber ordenado la salida del paciente luego de haber verificado que su evolución era satisfactoria”. La respuesta de la corte ante esto fue que, aunque en algunas etapas se calificó como apropiada la conducta médica, en otras etapas también se cuestionó su proceder (como ya se vio en toda la argumentación de la corte). Específicamente a lo que cita el casacionista, como ya vimos el diagnostico que el realizo de peritonitis localizada fue correcto, también opero rápidamente desde el momento en que diagnosticó. Ahora bien, en lo referente a la operación, aunque este opero correctamente, el debate aquí es que esa operación no era la indicada para el paciente. Por eso se desestimó dicho argumento por parte de la Corte.Testimonio del doctor Luis Alberto Parra Obando: Este fue el cirujano que practico la segunda cirugía. Según este, en el testimonio rendido (no en dictamen pericial) la muerte del paciente se debió a problemas inmunológicos del mismo. Dijo que el posoperatorio fue correcto y que las perforaciones eran “un riesgo inherente a ese tipo de enfermedades”. Respecto a este testimonio el casacionista alegó que el tribunal no apreció dicha declaración. Sin embargo, para la corte esto no se traduce en un error de hecho pues lo expuesto por el testigo no desvirtúa las conclusiones fácticas del fallo, toda vez que la declaración verso sobre la segunda cirugía al paciente y la atención postquirúrgica. Se dice que las referencias a la primera cirugía son tangenciales y abstractas.Providencia de la fiscalía de Ibagué del 11 de enero de 2007, en donde se precluyó la investigación contra Ávila por homicidio culposo pues se determinó que “No fue su actuar el que causó la muerte del paciente”. La corte no tuvo en cuenta dicha providencia pues la copia aportada se hizo de manera informal, y, por ende, para que se configure un error de hecho, se exige que la prueba exista en el proceso y que puede apreciarse válidamente.Testimonio del doctor Charles Bermúdez Patiño: Este en testimonio, no bajo dictamen pericial, dijo que “no existió culpa médica”, que el “abordaje quirúrgico fue adecuado”, que “no había contraindicación para darle egreso al paciente en el momento en que efectivamente fue dado de alta”. Según la corte, el doctor Charles no era un testigo propiamente dicho, pues la versión no era la de un testigo técnico ni la de un perito, además que en general en nada desvirtuó ni disminuyó la fuerza de convicción del dictamen pericial de Medicina Legal. Hay un error de diagnóstico manifiesto pues si bien es cierto que la medicina y la actividad medica es por regla general de medio, y que el diagnostico no pueda ser jamás considerado como una operación matemática, aritmética o similar, máxime cuando según la máxima de la experiencia nos dice que no hay enfermedades sino enfermos, por lo que la actividad diagnostica exacta resulta harto complicada, en el presente caso es uno de ellos, pues un dolor abdominal, como un dolor de cabeza pueden responder a muchas patologías diferentes, puede deberse a todo o a nada, pero eso no insta como en el caso que se llegue a una pasividad contraria a la actividad filantrópica y humanista del médico, donde si bien se entiende que no siempre puede dar un diagnóstico exacto, debe hacer todo lo posible para intentar llegar a esa exactitud y convicción de la patología que pueda o no tener el paciente, promoviendo para eso una actividad medica de diagnóstico y estudio a través de las herramientas de la medicina, como son los laboratorios, cosa que en el presente caso no ocurrió, no se hicieron pruebas de sangre, orina, ecografías, etc, ni siquiera se abordó la sintomatología en contexto, pues no se requiero al paciente para que declarase y otras personas entre su familia había injerido la misma comida, si también se encontraban con dolores abdominales, adicionalmente que su cuadro no presentaba como común es diarreas o vómitos, y el medico antes de descartar con pruebas y laboratorios que lo llevaran a tener elementos de juicio y convicción, le medica con drogas que lo único que hicieron fue ocultar el verdadero cuadro y haciendo más complicada la detección de lo que realmente le aquejaba y le llevo como consecuencia a la muerte mediando un comportamiento inexcusable del médico, pues su equivocación no lleva a la culpa, sino su pasividad y desidia en auscultar, pues no agoto todos lo medios que tenía disponibles. | |
SC042-2022